Dysfasialasten Tuki ry

 

 

                                                JÄSENTIETOLOMAKE

 

 

Sukunimi                                 _____________________________________

 

 

Etunimet                                 _____________________________________

 

 

Lähiosoite                               _____________________________________

 

 

Postiosoite                              _____________________________________

 

 

Puhelinnumero                       _____________________________________

 

 

Sähköposti                              _____________________________________

 

 

Äidinkieli                                suomi      ruotsi    muu, mikä  ___________

 

 

Dysfaatikkolapsen

(lasten) nimi                            _____________________________________

 

 

Dysfaatikon syntymävuosi    _____________________________________

 

 

Sisarukset, ikä                       _____________________________________

 

 

Jäsentyyppi                            omaisjäsen                  ammatillisesti kiinnostunut

                                                                                    (halutessa ammatti)              ______________

 

 

Jäsenkirjeessäni                    saa olla                       ei saa olla                   mainoksia

 

 

Suostun yllä esitettyjen tietojen tallentamiseen jäsenrekisteriin. Tietoja ei luovuteta ulkopuolisen käyttöön.

 

 

__________________            _____________________________________

Päiväys                                   allekirjoitus

 

Palautus postitse osoitteeseen Dysfasialasten Tuki ry, PL 304, 00531 Helsinki