JÄSENTIETOLOMAKE
Sukunimi _____________________________________
Etunimet _____________________________________
Lähiosoite _____________________________________
Postiosoite _____________________________________
Puhelinnumero _____________________________________
Sähköposti _____________________________________
Äidinkieli suomi ruotsi muu, mikä ___________
Dysfaatikkolapsen
(lasten)
nimi _____________________________________
Dysfaatikon
syntymävuosi _____________________________________
Sisarukset,
ikä _____________________________________
Jäsentyyppi omaisjäsen ammatillisesti kiinnostunut
(halutessa
ammatti) ______________
Jäsenkirjeessäni
saa olla ei saa olla mainoksia
Suostun
yllä esitettyjen tietojen tallentamiseen jäsenrekisteriin. Tietoja ei luovuteta
ulkopuolisen käyttöön.
__________________ _____________________________________
Päiväys allekirjoitus
Palautus
postitse osoitteeseen Dysfasialasten Tuki ry, PL 304, 00531 Helsinki